ד"ר יובל קאופמן - כירורגיה גניקולוגית מתקדמת - התקשרי עכשיו: 072-3728083

טיפול באנדומטריוזיס

ando1

מה זה אנדומטריוזיס ?

חלל הרחם מצופה על ידי שכבת תאים הנקראים תאי רירית הרחם או בלועזית, אנדומטריום. אצל נשים עם אנדומטריוזיס ניתן למצוא תאים דומים לתאי האנדומטריום במיקום לא טבעי, בעיקר בחלל הבטן ובאגן. התאים מפרישים חומרים הגורמים לתהליך דלקתי באגן. בעקבות זאת נוצרות הדבקויות בין איברים שכנים. התאים מסוגלים לחדור גם לעומקם של איברי האגן כגון שלפוחית השתן והמעי, ולגרום להווצרות רקמה צלקתית באותם מקומות. השילוב של הדלקת יחד עם ההדבקויות ויצירת רקמת הצלקת באיברים גורמת לסימפטומים שונים כולל כאב, בעיות ביציאות ובמתן שתן והפרעות פוריות. תאי האנדומטריוזיס יכולים גם ליצור ציסטה בשחלות הנקראת אנדומטריומה.

מדובר במחלה כרונית, דלקתית המושפעת מהורמוני המין אסטרוגן ופרוגסטרון.

הופעה ושכיחות

אנדומטריוזיס מופיע אצל 10-15% מהנשים בגיל הפוריות,  החל מגיל ההתבגרות ועד להפסקת המחזור החודשי.

השכיחות בקרב נשים עם בעיית פוריות נעה סביב 30-50% ומגיעה עד 80% בקרב נשים עם כאב אגני כרוני. לא ידועה שכיחות המחלה בישראל אך מעריכים כי היא דומה לזו שבשאר העולם. הסכנה לפתח באנדומטריוזיס גבוהה פי 7 בקרב נשים בעלות קרובת משפחה מדרגה ראשונה הסובלת מהמחלה. דגם ההתפשטות בקרב המשפחה מורכב, ונראה שהוא תלוי במספר גורמים תורשתיים.

למרות העלייה במודעות למחלה, עדיין יש פער של 8-9 שנים מתחילת הופעת הסימפטומים ועד לאבחנה. כיוון שידוע כי אבחנה מוקדמת היא המפתח לטיפול מוצלח ולמניעת סיבוכים הקשורים באנדומטריוזיס, חשוב להגביר את המודעות למחלה בקרב כלל האוכלוסיה ובמיוחד בקרב אנשים העוסקים במקצועות טיפוליים.

תאוריות להווצרות אנדומטריוזיס

אנדומטריוזיס הפך בשנים האחרונות לאחד התחומים הנחקרים ביותר בתחום הגניקולוגי. למרות זאת, עדיין לא נמצא הגורם להווצרות המחלה. יש מספר תאוריות שיכולות להסביר באופן חלקי את הופעת המחלה אך אין תאוריה אחת שיכולה להקיף את כלל תצורות המחלה. יש הטוענים כי למעשה לא מדובר במחלה אחת בלבד אלא במספר מחלות המתיצגות בצורה דומה ונכללות תוך ההגדרה של אנדומטריוזיס. למרות שישנם תאורים בספרות הרפואית של נגעי אנדומטריוזיס כבר לפני 400 שנה, אנדומטריוזיס הוכר כמצב פתולוגי רק במאה האחרונה.

התאוריה המבילה להווצרות המחלה היא תאוריית ה-Retrograde Menstruation שהועלתה באמצע שנות ה-20 של המאה הקודמת על ידי ד"ר J.A. Sampson מארה"ב. סמפסון טען שבזמן המחזור החודשי, חלק מנוזל הוסת שאמור לצאת החוצה דרך צוואר הרחם, עובר אחורנית דרך החצוצרות אל חלל הבטן. תאי האנדומטריום שנמצאים בנוזל הוסת מתישבים על איברי האגן, נדבקים ואף חודרים פנימה. בעוד שתאוריה זאת נותרה התאוריה הדומיננטית, היא לבדה אינה יכולה להסביר את המצב, מאחר שאצל 70-90% מכלל הנשים ניתן למצוא נוזל וסת בזמן המחזור באגן ואילו רק 10-15% יפתחו את המחלה.

תגובה חיסונית בלתי תקינה שכתוצאה ממנה הגוף אינו יכול לזהות או לסלק את שתלי האנדומטריוזיס יכולה להיות סיבה להתפתחות המצב בנשים מסויימיות ולרגישות אליו.

ישנן תאוריות אחרות שיכולות להסביר הופעה של אנדומטריוזיס במוקדים מרוחקים מהבטן והאגן כולל ריאות, מוח, עור וגפיים. אחת התאוריות טוענת שתאים תקינים בגופנו, תחת תנאים מסוימים, יכולים להפוך להיות תאים הדומים לתאי רירית הרחם. ישנה גם סברה שתאי אנדומטריוזיס יכולים להתפשט דרך מערכת כלי הלימפה וכלי הדם וכך להגיע לאיזורים מרוחקים בגוף.

אנדומטריוזיס נחשבת למחלה של העידן המודרני. אחת הסברות היא כי הסיבה לכך היא חשיפה לתוצרי תעשיה רעילים. בין הגורמים החשודים חומר שנקרא דיוקסין ואסבסט. דיוקסין הוא חומר נפוץ מאוד בסביבה. הוא נספג ברקמות הגוף וקשה מאוד להפטר ממנו מכיווון שהוא מתחבר בקשר הדוק לאי שומן. במחקרים על בעלי חיים נמצא כי חשיפה לדיוקסין יכולה לגרום להופעת אנדומטריוזיס.

אבחון

אנמנזה

החשד להמצאות אנדומטריוזיס עולה לאחר תשאול לגבי תסמינים ובעיות פוריות, בדיקה גניקולוגית ובדיקות דימות שונות כגון אולטראסאונד, CT, MRI ועוד.

אופן התיצגות המחלה שונה מאוד מאשה לאשה וכך גם חומרת המחלה. ישנן נשים שמאובחנות עם אנדומטריוזיס לאחר שהתגלו באקראי נגעים במהלך ניתוח בטני שבוצע מסיבה שאינה קשורה למחלה. אותן נשים יכולות להיות ללא תסמינים של המחלה למרות שלפעמים הנגעים בחלל הבטן יכולים להיות מפושטים. לעומת זאת, ישנם מקרים בהם לאשה יש תסמינים קשים מאוד של אנדומטריוזיס אך כשהן עוברות ניתוח לטיפול במחלה ישנם נגעים מועטים בלבד או לפעמים לא נצפים נגעים בכלל במהלך הניתוח. כך שאין מתאם טוב בין חומרת המחלה לבין מפושטות הנגעים בחלל הבטן.

נשים עם אנדומטריוזיס סימפטומטי בד"כ סובלות מכאבי ממקור אגני. בד"כ מדובר בתסמינים שמופיעים או מוחמרים בזמן הוסת. מדובר בכאבי מחזור ממקור רחמי, כאבים בזמן יחסי מין, כאבים בזמן יציאה או במתן שתן (טבלה 1). לעיתים הכאב נמשך לאורך כל החודש כך שגם כאב קבוע בגב או בטן תחתונים יכול להיות קשור למחלה. הכאבים יכולים להקרין לגב תחתון, פי הטבעת, מותניים או לרגליים. חומרת הכאב משתנה ויש נשים שכתוצאה מהכאב, בעיקר בזמן מחזור, סובלות מכאבים עזים המונעים מהן תפקוד יומיומי ועבודה. 
נשם עם אנדומטריוזיס סובלות לעיתים מהפרעות בדימום הוסתי. בין התופעות השכיחות דימום וסתי מוגבר והפרשות נרתיקיות חומות שמופיעות לפני או אחרי המחזור. יש נשים שאצלן הכאב המקסימלי של המחזור מופיע דווקא לפני המחזור, בזמן שיש הפרשות חומות.

סימפטומים נוספים קשורים למערכת העיגול ומערכת השתן. תסמינים של מערכת העיכול כוללים שלשולים, עצירות או שלשולים ועצירות לסירוגין, תחושת לחץ בפי הטבעת, דמם רקטלי בזמן הוסת  וכאבים בזמן יציאה. תיאור קלאסי של נשים עם מעורבות של המעי היא של עצירות במהלך החודש עם יציאות רכות בזמן המחזור. אצל אחרות המצב הוא הפוך ובזמן המחזור הן סובלות מכאבים עזים בזמן יציאה. לעיתים נשים עם אנדומטריוזיס מאובחנות עם תסמונת המעי הרגיז כתוצאה מדמיון בתסמינים בין המחלות.

טבלה 1: תסמינים וסימנים אצל נשים עם אנדומטריוזיס

כאב
  • כאבי וסת עזים (dysmenorrhoea)
  • כאבים בשעת יחסי מין ( dyspareunia עמוקה)
  • כאב במתן שתן   (dysuna)
  • כאב בהפרשת צואה (dyschesia)
  • כאבים כרוניים באגן
  • אי נוחות בגב התחתון או בחלל הבטן

דימום חריג

  • הפרשות נרתיקיות חומות
  • דמום וסתי כבד (menorrhagia)
  • דמום בלתי סדיר
תסמיני מערכת העיכול
  • שלשול
  • עצירות
  • שלשולים ועצירות לסירוגין
  • נפיחות בבטן
  • תחושת לחץ בפי הטבעת (tenesmus)
  • בחילות
  • דמם רקטלי במחזור
תסמיני מערכת העיכול
  • תכיפות במתן שתן
  • כאב בבטן תחתונה בזמן התרוקנות
  • תסמינים הדומים לדלקת בדרכי השתן ללא צמיחת חיידקים בתרבית
הפרעות פוריות
  • קושי להרות לאחר הפסקה של שנה באמצעי המניעה, כשכל יתר הסיבות האפשריות לאי פוריות נבדקו ונשללו.
תופעות אחרות
  • כאבים מחזוריים ברגליים
  • עייפות כרונית
  • הפרעות נפשיות כגון חרדה ודכאון

תשאול ממוקד צריך לכלול שאלות מכוונות לגבי התסמינים ושאלות הקשורות לפוריות כולל גיל הופעת המחזור הראשון, תדירות וסדירות המחזור, הריונות קודמים, שמוש באמצעי מניעה או טיפולים הורמונליים אחרים, היסטוריה רפואית וכירורגית שעשויה להיות רלוונטית, והיסטוריה משפחתית של אנדומטריוזיס או של מקרי סרטן גינקולוגיים. אצל נשים עם אנדומטריוזיס יש שכיחות מוגברת של הפרעות הקשורות למערכת החיסון כולל נטיה לזיהומים (קנדידה וזיהומים חוזרים בדרכי השתן), אלרגיות ומחלות אוטואימוניות (מחלות בהן מערכת החיסון תוקפת את הגוף עצמו). לכן, אצל אותן נשים יש שכיחות מוגברת של מחלות כגון זאבת (לופוס), השימוטו (פגיעה בבלוטת התריס) ועוד.

בדיקה גופנית

בדיקה גופנית  ראשונית  חיונית הן על מנת לעזור לאבחן את המחלה וכן על מנת לשלול מצבים פתולוגיים אחרים אשר מצריכים התייחסות מיידית (למשל ניתוח דחוף בשל דלקת תוספתן).

בדיקה נרתיקית עוזרת על מנת לקבוע את המיקום, גודל וחופשיות התנועה של הרחם באגן. רחם מקובע הנוטה אחורנית עלול להצביע על הדבקויות חמורות באגן. ניתן גם להתרשם מציסטות בשחלות וכן מנגעי אנדומטריוזיס הממוקמים מאחורי הנרתיק או צוואר הרחם או בין הנרתיק לשלפוחית השתן. אצל בודק מיומן המתמחה באנדומטריוזיס ניתן בסבירות גבוהה להגיע לזיהוי של נגעים ולהעריך את מידת חומרת המחלה הצפויה להתגלות במהלך ניתוח.

בדיקה רקטלית הינה לעיתים תוספת נחוצה לבדיקה הואגינלית אצל מטופלות עם תסמיני מעי. מישוש של הרצועות התומכות ברחם ושל המחיצה שבין הרחם למעי יכול לחשוף גבשושיות ורגישות טיפוסיים לאנדומטריוזיס בדרגה קשה.

אצל מטופלות בגיל ההתבגרות ואצל מטופלות שאינן פעילות מינית, בדיקת האגן יכולה להיות  מוגבלת לבדיקה רקטלית ו/או  בדיקה באמצעות הדמיית האגן.

אמצעי דימות

אמצעי דימות חשוב ביותר לאבחנה הוא האולטראסאונד הנרתיקי. הוא מאפשר זיהוי של ציסטות שחלתיות מסוג אנדומטריומות, אנדומטריוזיס בשריר הרחם (אדנומיוזיס), הדבקויות באגן ונגעי אנדומטריוזיס הנמצאים בין ההדבקויות. הבדיקה דורשת מיומנות מבצע גבוהה וניתן לקבל ממנה מידע משמעותי ורב. האולטראסאונד מאפשר זיהוי גם של מצבים שמופיעים בשכיחות מוגברת עם אנדומטריוזיס כגון שרירנים ברחם ומומי רחם מולדים.

כאשר עולה חשד לנגע המערב את דופן המעי ניתן לבצע אולטראסאונד רקטלי כדי לנסות לזהות את גובה הנגע ומידת החדירה שלו לדופן המעי.

אמצעי דימות נוספים כוללים CT ו-MRI של הבטן והאגן. אמצעים אלה משמשים בעיקר מצבים בהם ישנם ממצאים חריגים בבדיקות אחרות, במקרים בהם יש חשד למעורבות נרחבת של איברי האגן כולל מערכת העיכול ומערכת השתן או לצורך אימות חשד לאדנומיוזיס של שריר הרחם. הצורך בבדיקות אלה נקבע על ידי המומחה בנושא אנדומטריוזיס.

אין עדיין בדיקות דם המאפשרות את אבחון המחלה. ישנם בדם שני סמנים הנקראים CA-125 ו-CA19-9 שרמתם עלולה להיות מוגברת אצל נשים עם אנדומטריוזיס. הבעיה היא שהסמנים אינם ספציפים ויכולים להיות מוגברים במצבים רבים כולל דלקת באגן, זיהום, סרטן או סתם בזמן מחזור רגיל. לכן, הסמנים לרוב אינם משמשים לצורך אבחון אך לעיתים ניתן להעזר בהם לצורך מעקב אצל נשים המטופלות באופן שמרני כדי לנסות לזהות שינוים בחומרת המחלה וסיכוי להתמרה סרטנית.

לפרוסקופיה

הכלי המיטבי לאבחון אנדומטריוזיס הוא לפרוסקופיה. זוהי פעולה ניתוחית הנעשית על-ידי ניקוב חורים קטנים בדופן הבטן וביצוע הניתוח דרך אותם פתחים בציוד אופטי טלסקופי. האבחנה נעשית על ידי הסתכלות ישירה בחלל הבטן והאגן וכן באמצעות ביופסיות מנגעים חשודים.

באופן טיפוסי, הנגעים יושבים על דופן איברים שונים בחלל הבטן והאגן, כגון רחם, שחלות, רצועות הרחם, אחורי הנרתיק, הדפנות הצדדיים של האגן, מעי, שופכנים, שלפוחית השתן, סרעפת ועוד. ברוב המקרים המחלה נוטה לערב יותר את צד שמאל של האגן.

לאנדומטריוזיס ישנן מספר תצורות הופעה אופייניות:

  • נגעים שחורים-חומים נקודתיים הנקראים נגעי "אבק שריפה"
  • נגעים שלפוחיתיים
  • נגעי צלקתי שטחיים בצבע לבן
  • נגעים החודרים לעומק איברים – אלה נגעים שחודרים לעומק 5 מ"מ או יותר מפני השטח ויוצרים צלקת מעובה נוקשה
  • ציסטות שחלתיות מסגו אנדומטריומות – נקראות גם "ציסטות שוקולד" בגלל צורת הנוזל בציסטה

כמובן שלפרוסקופיה מאפשרת לא רק אבחון אלא גם טיפול. על כך נפרט בהמשך.

הטיפול באנדומטריוזיס

ישנם מחקרים רבים המצביעים על הפגיעה הקשה באיכות החיים ובתפקוד היומיומי מבחינה פיזית ורגשית בעקבות אנדומטריוזיס ועל שיפור בנ"ל לאחר טיפול.

הטיפול העיקרי באנדומטריוזיס נחלק לטיפול תרופתי לעומת ניתוח. באנדומטריוזיס אפשר לטפל על ידי תרופות, ואלו יעילות בעיקר לטיפול בתסמיני כאב. הטיפול התרופתי כולל שימוש במשככי כאבים וטיפול הורמונלי מדכא הנוגד את ההפרשות ההורמונליות המחזוריות של השחלה. טיפול הורמונלי מדכא מטבעו את הפעילות ההורמונלית הטבעית של הגוף ולכן איננו יעיל לטיפול בבעיות פוריות. הטיפול הניתוחי שמור בעיקר לנשים הרוצות להרות, במקרים של תרופתי בלתי יעיל, בהמצאות ציסטות שחלתיות או ממצאים חריגים אחרים המצריכים בירור מלא.

טיפול תרופתי

בעוד שלפרוסקופיה נחוצה לצורך אבחנה וודאית, אצל חלק מהנשים ניתן לטפל תרופתית על סמך חשד לאנדומטריוזיס ע"פ תסמינים וסימנים בבדיקה. הטיפול התרופתי מהווה גישה ראשונית יעילה לטיפול בכאבים. הוא מאפשר הקלה בתסמינים כל עוד האשה ממשיכה את הטיפול אך הוא לא משפיע משמעותית על המהלך הטבעי של המחלה ולכן עם הפסקת הטיפול יש לרוב חזרה של התסמינים.

אצל נשים עם אנדומטריוזיס ידוע כי ישנם שני מצבים בהם יש הקלה ספונטנית של התסמינים – הריון ואל וסת (מנופאוזה, גיל הפסקת המחזורים). אנדומטריוזיס היא מחלה תלוית הורמונים. המאפיינים שלה הם מחד יצירת סביבה רווית אסטרוגן, בין השאר על ידי ייצור עצמוני של ההורמון על ידי הנגעים, ומאידך, עמידות של הנגעים לפרוגסטרון. בהריון יש רמות גבוהות מאוד של פרוגסטרון אשר מסוגלות להתגבר על העמידות של התאים ולכן הנגעים הופכים להיות בלתי פעילים ושינה הקלה בסימפטומים. בשלב האל וסת אין יותר הורמונים עצמוניים מסוג אסטרוגן ופרוגסטרון ולכן התאים הופכים להיות פחות פעילים. לכן אנדומטריוזיס לא שכיח אצל נשים במנופאוזה ואצל נערות שעוד לא קיבלו את המחזור הראשון (מנרכיה).

הטיפול התרופתי באנדומטריוזיס מחולק לטיפול נוגד כאב ודלקת וטיפול הורמונלי המדכא את הנגעים. הטיפול הסימפטומטי הוא על ידי תרופות ממשפחת ה-Non-steroidal anti inflammatory drugs או בקיצור NSAIDS.

NSAIDs
התרופות הללו, כגון וולטרן ואדביל, מהוות את הקו הראשון לטיפול בכאבי מחזור. למרות שבאנדומטריוזיס יש דלקת, התרופות אינן מפחיתות משמעותית את הדלקת אלא פועלות על שיכוך הכאב בלבד. NSAIDS פחות יעילים לטיפול בכאבים קשים וכרוניים יותר כגון כאבים ביחסי מין וכאבים בזמן יציאה. חשוב לדעת כי ל-NSAIDS תועפות לוואי חמורות כגון כיב קיבה ופגיעה בתפקוד הכלייתי ולכן חשוב להתאים את הכמות וסוג התרופה למטופלת תוך כדי מעקב אחר תופעות לוואי.

טיפול הורמונלי
בעוד ה-NSAID מציע גישה הגיונית משורה ראשונה לטיפול בכאבי וסת עזים, נמצא שהאופציות ההורמונליות טובות יותר לצורך הטיפול הכוללני בתסמינים הקשורים למצב הזה. הטיפול ההורמונלי מבוסס או על טיפול הכולל פרוגסטרון (דומה למצב של הריון) או על טיפול המדכא את פעילות ההורמונים הנשיים (כגון מנופאוזה).

כל האופציות ההורמונליות הן יחסית יעילות בשליטה על תסמיני האנדומטריוזיס, כשההבדלים העיקריים ביניהם הינם בעלות שלהם, באופן מתן ההורמונים, ובתופעות הלואי הידועות.  (לוח 2). הטיפול נועד גם כדי להקטין את הסיכוי להתפשטות הנגעים ולחזרה של המחלה לאחר הסרת הנגעים בניתוח.

גלולות למניעת הריון
גלולות ניתן לקחת באופן מחזורי, כפי שנהוג לקחת כשהן משמשות כאמצעי מניעה בלבד. לעומת זאת, אם התסמינים בזמן הוסת משמעותיים ניתן לקחת את הגלולות ברצף, ללא הפסקה בין חפיסות, למשך תקופה של עד 6 חודשים. במהלך התקופה מונעים מהמחזור להגיע וכך מונעים את התסמינים. מחקרים מראים כי השיטה בטוחה ויעילה לא פחות מלקיחה מחזורית. חשוב לדעת כי לקיחה רציפה יכולה לגרום להופעת הפרשות נרתיקיות חומות או דמיות תוך כדי לקיחה. אין בכך סכנה אך תתכן אי נוחות.

תופעות לוואי אפשריות משימוש בגלולות כוללות כאבי ראש, גודש בחזה, עליה במשקל, בחילות, סחרחורות, דכאון, ירידה בחשק המיני ואקנה. ע"פ מחקרים, גלולות יכולות להעלות סיכון לקרישיות יתר כולל הווצרות של קרישי דם ברגליים ותסחיפים לריאות. משום כך, מומלץ לא לתת לנשים מעשנות מעל גיל 35 ונשים עם סיפור אישי או משפחתי של קרישיות יתר.

טיפול בפרוגסטינים
פרוגסטינים הם תכשירי פרוגסטרון סינתטיים. אפשר ליטול פרוגסטינים בבליעה (תכשיר פומי), בהזרקה תוך-שרירית, בשתל תת-עורי או בהתקן תוך רחמי. תופעות לוואי אפשריות כוללות כאבי ראש, גודש בחזה, עליה במשקל, בחילות, סחרחורות, דכאון ואקנה. עם רוב התכשירים אין סיכון מוגבר לקרישיות יתר ולכן הוא מתאים גם לנשים מעשנות ובד"כ לנשים עם סיפור משפחתי של קרישיות יתר לאחר שעברו בירור. חשוב לציין כי חלק מהתכשירים הניתנים בבליעה אינם מהווים אמצעי מניעה. זאת לעומת הפרוגסטין הניתן בכל הצורות האחרות.

החומר המשמש להזרקה תוך-שרירית (Depot Provera) נחשב ליעיל לטיפול באנדומטריוזיס למשך שלושה חודשים בכל הזרקה. חשוב לציין כי שימוש בחומר הזה על פני פרק זמן העולה על שנתיים יכול לגרום לאבדן מסת עצם – אך אבדן זה הפיך, כך שיש לדאוג למתן סידן ותוסף וויטמין D, בנוסף למעקב צמוד.

התקן תוך רחמי מפריש פרוגסטין
ישנם בשוק 2 סוגים של התקן תוך רחמי (נקרא בעבר "טבעת") – התקן נחושת והתקן הורמונלי. ההתקן ההורמונלי מפריש פרוגסטין מסוג Levonogestrel ושמו המסחרי הוא Mirena. ההתקן נחשב יעיל מאוד כאמצעי מניעה אך נמצא גם כי הוא מפחית משמעותית את הדימום הוסתי ויכול לשפר סימפטומים לנשים עם אנדומטריוזיס . הטיפול מומלץ בעיקר לנשים שילדו בעבר ושאינן מעוניינות להרות בטווח זמן קרוב. ניתן גם לתת אותו לאחר ניתוח למניעת חזרה של נגעים ואצל נשים עם אדנומיוזיס המעוניינות לשמר את הרחם.

Dienogest
דיאנוגסט הוא תכשיר פרוגסטטיב פומי המיועד לטיפול באנדומטריוזיס. מדובר בתכשיר התרופתי היחיד בעל התוויה ברורה לטיפול במחלה. עד כה, התכשירים התרופתיים האחרים אשר בשימוש לטיפול באנדומטריוזיס לא נחשבים כייעודיים למחלה. מדובר בתכשירים שנמצאו יעילים במידה כזו או אחרת לטיפול באנדומטריוזיס ולכן נעשה בהם שימוש.

הדיאנוגסט נמצא יעיל באותה מידה כמו GnRH-agonists (פירוט בהמשך) אך ללא תופעות הלוואי הנלוות. תופעות הלוואי המשמעותיות היחידות שצוינו הם דימומים בלתי סדירים אשר אינם מסכנים את האשה. אחוז תופעות הלוואי האחרות שקשורות בטיפול פרוגסטטיבי (כאבי ראש, גודש בחזה, עליה במשקל, בחילות, סחרחורות, דכאון ואקנה) נמצאו באחוזים נמוכים בלבד (5-10%).חשוב לציין כי אמנם דיאנוגסט מונע ביוצים באופן מלא אך התרופה לא הוגדרה כאמצעי מניעה.

טיפול בתכשירים מסוג Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists או בקיצור GnRH Agonists
אלה תכשירים אשר פועלים על המוח על ידי דיכוי הציר ההורמונלי היפותאלאמוס - יותרת המח -  שחלות. כתוצאה מכך, ישנה הפסקה של הפרשת הורמוני המין אסטרוגן ופרוגסטרון מהשחלה ומתקבל דמוי מנופאוזה. התרופות האלה נחשבות יעילות לטיפול בכאבים הנגרמים בשל האנדומטריוזיס אך הן כרוכות בתופעות לוואי משמעותיות, בעיקר לנשים צעירות. תופעות הלואי כוללות תסמיני גיל המעבר כגון גלי חום, יובש בנרתיק, שינויי מצב רוח קיצוניים והפרעות שינה. לאורך זמן יש גם דלדול של מסת העצם ולכן מומלץ לא לטפל בהם לטווח ארוך. בשימוש למשך תקופה העולה על חצי שנה צריך להחזיר לגוף הורמונים על ידי נטילת גלולות במקביל ל-GnRH Agonists כדי למנוע פגיעה בעצם. טיפול זה נקרא Add-back therapy.

הגורמים המגבילים של הטיפול ב-GnRH Agonists הם עלותו ותופעות הלוואי המשמעותיות.

Danazol
מדובר בתכשיר אנדרוגני שנחשב יעיל כמו הטיפולים ההורמונלים האחרים אך תופעות הלוואי שלו גרמו לכך שכמעט ואינו נמצא כיום בשימוש. מדובר בתופעות הנובעות משפעול הורמוני מין גבריים כגון טסטוסטרון, כולל עור שמנוני, שיעור מוגבר, עליה במשקל, והופעת אקנה. בשימוש לאורך זמן תתכננה תופעות גבריות קבועות, כמו שינויי בקול.

ניתוח

כאמור, הטיפול הניתוחי שמור בעיקר לנשים הרוצות להרות, במקרים של טיפול תרופתי בלתי יעיל, בהמצאות ציסטות שחלתיות או ממצאים חריגים אחרים המצריכים בירור מלא. ניתוח לפרוסקופי הוא אמצעי מצוין לטפל באנדומטריוזיס. במהלך הניתוח אפשר להפריד הידבקויות, לבדוק את כשירות החצוצרות, להסיר נגעים, שטחיים ועמוקים, וציסטות שחלתיות. אם המחלה מערבת את דרכי העיכול והשתן אפשר להסיר את הנגע במלואו ובכך למנוע את המשך התסמינים. במקרה כזה נדרשת לפעמים כריתה של חלק משלפוחית השתן, השופכן או חלק מהמעי. לפני ניתוח חשוב לתאם ציפיות בין המנותחת למנתח באשר להיקף הניתוח והפעולות אשר יבוצעו במהלכו.

תופעות לוואי כמו בחילה וכאבים בכתפיים לאחר ניתוח מופיעים בשכיחות של כ-3% מהמקרים. סיבוכים חמורים (כמו פגיעה בכלי דם או במעי) נדירים למדי. מדובר ב- 0.6-1.8  מקרים על כל 1000 ניתוחים.

בגלל אופיים המורכב של הניתוחים מומלץ לבצע אותם אך ורק אצל מומחה עם מיומנות גבוהה וניסיון רב בטיפול באנדומטריוזיס. ישנם מספר מחקרים שהראו  כי יש חשיבות גדולה ביותר לביצוע הניתוח על ידי גניקולוג מומחה לניתוחי אנדומטריוזיס מבחינת שיפור בסימפטומים, שמירה על הפוריות, שיפור באיכות החיים ומניעה של חזרת המחלה.

טיפול נוסף לאנדומטריוזיס

נשים אשר טופלו על ידי ניתוח או מטופלות תרופתית וזקוקות לטיפול תומך נלווה יכולות להעזר באפשרויות הבאות:

דיאטה
ידוע כי אנדומטריוזיס היא מחלה תלוית אסטרוגן. ידוע גם כי אצל מטופלות עם אנדומטריוזיס מתרחש תהליך דלקתי נרחב בחלל הבטן והאגן אשר כולל בתוכו יצירה של חומרים הנקראים פרוסטהגלנדינים. נמצא כי דיאטה מתאימה יכולה לשפר את הסימפטומים ולהשפיע על התקדמות המחלה אצל נשים עם אנדומטריוזיס. להלן עיקרי הדיאטה:

  • להפחית רמות אסטרוגן:
    • דיאטה עשירת סיבי תזונתיים - שעועיות, אפונה, אורז חום, פירות וירקות, שיבולת שועל, דגנים מלאים – למעט חיטה ושיפון
    • מזון המכיל פיטואסטרוגנים – חוסמים את הרצפטור לאסטרוגן - אפונה, שעועיות, עדשים,  פטל אדום וסגול, שום תפוחים, פטרוזיליה, שומר, כרוב, כרובית, אגוזים וזרעים, סלרי, גזר
    • הגברת המטבוליזם של הכבד ובכך פינוי מוגבר של אסטרוגן – ברוקולי, כרובית, כרוב ניצנים
       
  • הפחתת הפעילות מוגברת של יצירת פרוסטהגלנדינים:
    • להגביר צריכה ל שמן המכיל חומצת שומן של Omega 3 - Evening primrose, שמן אגוזים, שמן/זרעי פשתה
    • להפחית צריכה של שומנים רווים
    • מזון שמחזק את מערכת החיסון - שעועית, אפונה, עדשים, בצל שום, גזר, יוגורט, זרעים, ג'ינג'ר, תה ירוק
       
  • מזון ממנו יש להמנע:
    • חיטה
    • בשר אדום – מעודד יצירת פרוסטהגלנדינים מכווצים
    • קמח לבן
    • סוכר ודבש – יוצר תגובה דלקתית
    • אלכוהול – מוריד רמות ויטמין B
    • קפאין – מגביר התכווצויות ומעלה רמת אסטרוגן
    • שוקולד – מכיל סוכר
    • מוצרי חלב – מעודדים דלקת
    • אוכל מטוגן, מרגרינה, שומן רווי – מעודד PG מכווצים
    • מוצרי סויה – מכילים אסטרוגן
    • תוספים ומשמרים
       
  • תוספי מזון וויטמינים:
    • מגנזיום – מקל על כאבי וסת
    • אבץ – חשוב לפעילות אנזימתית ולהתחדשות התאים. מחזק את מערכת החיסון ומסיע בתחושת ה-WELL-BEING
    • סידן – יש ירידה ברמת הסידן 10-14 יום לפני הוסת. הירידה יכולה לגרום להתכווצויות שרירים, כאבי ראש וכאבים באגן
    • ברזל – לנשים עם אנדומטריוזיס נטיה למנורגיות ובעקבות זאת לאנמיה
    • ויטמיני B – משפרים מטבוליזם. מסיעים להרגשה הכללית אצל נשים עם אנדומטריוזיס וב-PMS.
    • ויטמיני A,C,E – מחזקים את מערכת החיסון.
    • סלניום – במתן יחד עם ויטמין E מחזק את מערכת החיסון ומפחית את הדלקת של האנדומטריוזיס

טיפולים אחרים לאנדומטריוזיס
בעקבות הסימפטומים הקשים והשלכות המחלה על איכות החיים והפוריות יש צורך לעיתים בטיפול תומך נוסף.

נשים הנתונות ללחץ נפשי, חרדה או מצוקה אחרת צריכות לפנות לקבלת טיפול פסיכולוגי ממטפל מוסמך.

אצל נשים סימפטומטיות הסובלות מכאבי אגן יש לעיתים תגובה משנית של כיווץ יתר של שרירי האגן. הכיווץ יכול לגרום להמשך כאבים גם לאחר ניתוח בו הוסרו כלל נגעי האנדומטריוזיס. לאור זאת, כדאי במצבים אלו לבצע פיזיותרפיה של רצפת האגן על ידי מטופל המנוסה בתחום. 
ישנם טיפולים משלימים נוספים בהם משתמשים בטיפול במצבים הקשורים באנדומטריוזיס:

  • טיפול בצמחים
  • הומאופתיה
  • רפלקסולוגיה
  • רפואה סינית מסורתית
  • אקופונקטורה
  • מדיטציה ותרגילים מפחיתי לחצים

כמות הנתונים המבוססים על השיטה המדעית מוגבלת - אין מספיק מידע על מנת להמליץ על האפקטיביות של הטיפולים האלטרנטיביים שצויינו לעיל, או על מנת לשלול אותם.

סוגיות נוספות באנדומטריוזיס

אנדומטריוזיס ופוריות

אנדומטריוזיס היא סיבה שכיחה להפרעות פוריות. בקרב 30-50% מנשים עם אי-פוריות ניתן למצוא אנדומטריוזיס. ישנם כנראה גורמים שונים הפוגעים בפוריות אצל נשים עם אנדומטריוזיס במספר מנגנונים.

בשחלה:

  • פגיעה ברזרבה השחלתית עקב מתיחה של רקמת השחלה על ידי האנדומטריומה (ציסטת אנדומטריוזיס) ושחרור של תוצרים טוקסים מתאי האנדומטריוזיס
  • כנראה שאיכות הביציות בגיל צעיר אינה נפגעת משמעותית אך קצב הירידה ברזרבה השחלתית הוא מואץ ומתחיל מוקדם יותר – לפני גיל 37

בהפריה:

  • חסימה של החצוצרות על ידי הדבקויות באגן
  • נוזל הדלקת שנוצר עקב אנדומטריוזיס גורם ל:
    • פגיעה בתנועתיות העצמונית של החצוצרה
    • פגיעה בתנועתיות תאי זרע
    • נזק ל-DNA של הזרע
    • הפרעה בחיבור של הזרע לביצית
    • הפרעה בחדירה של הזרע לביצית
    • חלוקה בלתי תקינה של תאי העובר

ברחם:

  • יצור מקומי מוגבר של אסטרוגן  (למרות רמות נורמליות של אסטרוגן בדם)
  • עמידות להשפעות של הפרוגסטרון על רירית הרחם
  • יצור מוגבר של פרוסטהגלנדינים מכווצים
  • פגיעה בתנועתיות העצמונית (פריסטלטיקה) של הרחם
  • יצירה של דלקת מקומית ברחם

בירור
במקרה של בעיית פוריות או במקרה שיש חשש עתידי לפגיעה בפוריות עקב ציסטה שחלתית, מומלץ לבצע הערכה של הביציות בשחלה על ידי בדיקת רזרבה שחלתית. השיטות המקובלות כיום להערכת רזרבה שחלתית הן:

  • רמת FSH ביום 3 למחזור החודשי – הורמון שמופרש מיותרת המוח וגורם להפרשת הורמוני המין מהשחלה. רמתו גבוהה כשיש ירידה ברזרבה השחלתית
  • רמת (Anti-mullerian hormone (AMH – הורמון שמופרש על ידי הזקיקים הראשוניים בשחלה. רמתו נמוכה כשישי ירידה ברזרבה השחלתית. רמתו לא תלויה בשלב של המחזור החודשי או בשימוש בגלולות
  • Antral follicle count – בדיקת אולטראסאונד שבודקת את מספר הזקיקים הראשוניים. מספר קטן של זקיקים מעיד על ירידה ברזרבה השחלתית

יש להשלים את הבירור על ידי הערכת מצב החצוצרות על ידי צילום רחם או לפרוסקופיה ובדיקת מצב הזרע אצל הבעל.

טיפול
בעוד שטיפולים תרופתיים יכולים להקל על הכאבים, הם לבדם אינם משפרים את היכולת להרות ספונטנית, ולפעמים הם אף ימנעו את ההריון (במקרים של טיפולים הורמונליים). טפול כירורגי או טכנולוגיות הפריה מתקדמות הינם האופציות הראשונות עבור נשים עם בעיות פוריות. מומלץ להחליט על סוג הטיפול עם מומחה בתחום האנדומטריוזיס.

במהלך הניתוח מבצעים הפרדת הדבקויות, הסרת כלל מוקדי האנדומטריוזיס, טיפול בציסטות שחלתיות ובדיקת מצב החצוצרות. מטרות הניתוח הן שיפור הסיכוי להרות, אם זה באופן ספונטני או על ידי הפריה חוץ גופית (In-vitro fertilization – IVF), שיפור הסימפטומים ובדיקה פתולוגית של ממצאים חשודים.

מצבים בהם מומלצת לפרוסקופיה כוללים:

  • נשים עם סימפטומים קשים – נשים סימפטומטיות מדווחות לעיתים על החמרה בסימפטומים לאחר הפסקת הטיפול ההורמונלי המדכא ותחת המינונים ההורמונלים הגבוהים שניתנים בטיפולי IVF.
  • נשים שעברו טיפולי IVF שכשלו
  • נשים המעוניינות למצות את האפשרות להרות ספונטנית ולהמנע מטיפולי IVF – בהנחה שבדיקת הזרע תקינה
  • במקר של ממצאים חריגים באגן כגון ציסטות בעלת מראה בלתי טיפוסי
  • נשים עם אנדומטריומה (ציסטה שחלתית) שקוטרה מעל ל-4 ס"מ.

הפריה תוך רחמית נמצאה יעילה בשפור הפוריות עבור נשים הסובלות מאנדומטריוזיס קלה עד בינונית. גם הפריה מחוץ לרחם משמשת לטיפול במצבים  אלה, במיוחד כשמדובר בסתימת חצוצרות, או כשקיים מצב של חוסר פוריות הגבר ו/או כאשר אפשרויות טיפוליות אחרות נכשלו.

נמצא ששמוש  ב-GnRh agonists  כ-3 עד 6 חודשים לפני ה-IVF  בנשים הסובלות מאנדומטריוזיס, משפר את הסיכוי להרות. ניתן גם לעשות דיכוי מקדים על ידי גלולות.

אנדומטריוזיס וסרטן

הקשר בין אנדומטריוזיס וסרטן נבדק בעיקר בשנים האחרונות. מחלת האנדומטריוזיס נחשבת שפירה אך ישנם מקרים נדירים בהם יכולה להתפתח ממאירות שחלתית הקשורה באנדומטריוזיס.  מצב זה נקרא Endometriosis-associated ovarian carcinoma או בקיצור EAOC. מדובר בעיקר תת-טיפוסים של סרטן שחלה מסוג clear-cell ו-endometrioid). בניגוד לסוגי סרטן השחלה הנפוצים יותר, EAOC מתגלה לרוב בשלבים יחסית מוקדמים ולכן הפרוגנוזה שלו טובה יותר. אין כיום מספרים מדויקים אך ההערכה היא כי הסיכוי של אשה עם אנדומטריוזיס לפתח ממאירות שחלתית במהלך חייה עומד על כ-2.5%, כלומר פי 1.5-2 מאשה שאין לה אנדומטריוזיס.

למרות שאין הוכחות שבדיקות סקר לממאירות שחלתית או הוצאה של נגעי אנדומטריוזיס מפחיתים את הסיכון לממאירות שחלתית, מקובל במהלך ניתוח להסיר את הציסטה השחלתית או לכל הפחות לקחת ביופסיה מהשחלה. במקרה של אשה עם חשד לאנדומטריומה ע"פ אולטראסאונד אשר מסיבה כזו או אחרת אינה עוברת ניתוח, מומלץ לבצע מעקב שמרני כולל בדיקת אולטראסאונד ובדיקת סמן סרטן מסוג CA-125 כל 4-6 חודשים.

טיפול בגלולות למניעת הריון אצל נשים עם אנדומטריוזיס עשוי להפחית את הסיכוי לפתח ממאירות שחלתית.

אנדומטריוזיס בקרב נערות

לעיתים קרובות איבחון האנדומטריוזיס בקרב נשים צעירות מתעכבת מפני שהכאבים שלהן מיוחסים לכאבי מחזור עזים ראשוניים -dysmenorrhoea -, זאת אומרת, חלק "נורמלי" נתהליך ההתבגרות. עם זאת, כאשר הכאבים באגן מפריעים לפעילות היומיומית (עבודה או לימודים), יש להתיחס לכאבים ולטפל בהם. אנדומטריוזיס רווחת בקרב כ- 50% עד 70% מכלל הנערות הסובלות מ- dysmenorrhoea  שאינה מטופלת ב- NSAID  או ב- OCP.

קיים מחקר בו נמצא של-66%  מהנשים הסובלות מאנדומטריוזיס היו  תסמינים לפני גיל 20 , וש- 47% בקרו אצל חמישה רופאים או יותר לפני קביעת האיבחון.

איבחון והפניה מוקדמים יסייעו לנשים צעירות לקבל את ההדרכה המתאימה בנוגע לתסמינים שלהן, ויעזור להן לקבל טיפול מתאים.

שנות סבל וכאבים עלולות להשאיר את רישומן באישה הצעירה מבחינה חברתית ופיזית. הישגים בבית הספר, ומידת הנוכחות  בו עלולים להיות מושפעים, דבר עלול להוביל ל"מדרון חלקלק" של התדרדרות חברתית. טיפול מוקדם יכול לעזור  בהשבת  הנשים  הצעירות  האלה  להתפתחות פסיכו- חברתית  נורמלית, להערכה עצמית, להישגים משופרים בלימודים, ולחזרה לפעילויות היומיומיות הנורמליות.

אצל נערות הסובלות מאנדומטריוזיס מוצאים דיסמנוראה גוברת, וכאבי אגן מחזוריים ובלתי מחזוריים. בדיקת האגן אצל נערה עלולה להיות מסובכת , אך ערכה רב על מנת לסייע בשלילת אפשרויות של מסות של האגן (pelvic masses) ואנטומיה לא תקינה, כגון–קרום בתולים בלתי מנוקב (imperforate hymen ) ומחיצה רוחבית בנרתיק (transverse vaginal septum). בכל אופן, אם הנערה מסרבת, או שאינה יכולה לעבור בדיקה מסוג זה, בדיקת אולטראסאונד של האגן תספק מידע נוסף לפני ההפניה לטיפול.

טיפול מדוד עם NSAID ו-OCP מתאימים לרוב הנערות הסובלות מכאבי מחזור. בכל מקרה, עבור מטופלות צעירות שאינן מגיבות לתרופות אלה דרושה הפניה מוקדמת לבדיקות נוספות, שעלולות לכלול לפארוסקופיה, על מנת להגיע לאיבחון וטיפול. הסף להפניה ולבדיקה כירורגית נמוך יותר עבור מטופלות   אלה בשל תופעות הלוואי של טיפולים תרופתיים אחרים, כגון אבדן מסת עצם בטיפול  ב-GnRH agonists   ו- depot progestin בגיל ההתבגרות.

הלפרוסקופיה צריכה להתבצע על ידי כירורג מנוסה שמודע לעובדה שלאנדומטריוזיס בקרב נערות התיצגות שונה בחלל הבטן – סבירות גבוהה יותר להמצאות נגעים שלפוחתים שקופים ונמוכה יותר להמצאות נגעים קלאסיים מסוג "אבק שריפה" (gun-powder lesions).

לנערה הסובלת מכאבים באגן ומאנדומטריוזיס נדרשים תשומת לב וטיפול מידיים. ידוע שטיפול מוקדם באנדומטריוזיס נותן תוצאות מיטביות.

 

ד"ר קאופמן מבצע ניתוחים דרך מושלם ופלטינום של קופ"ח כללית, לאומית זהב ומכבי מגן זהב וכן דרך הביטוחים הפרטיים של כלל, מנורה, פניקס, מגדל, הראל ועוד. במרפאתו באסותא ובהרצליה מדיקל מתקבלות מטופלות של ביטוח מושלם ופלטינום של קופ"ח כללית, מכבי מגן זהב, לאומית זהב ושאר הביטוחים הפרטיים.

ראיון עם ד"ר קאופמן בנושא אנדומטריוזיס בערוץ 10


 

 

 

 

 

 

 

לצפיה בסרטונים נוספים לחץ כאן >>

פרטי התקשרות


ד"ר יובל קאופמן
בית חולים 'אסותא' חיפה,
קניון לב המפרץ (קומה ג')
שד' ההסתדרות 55 , צ'ק פוסט, חיפה.
לקביעת תור יש להתקשר 072-3728083
פקס: 04-8494210 
דוא"ל: mdykaufman@gmail.com

facebooklogo 

logo tafrits